Malformazioni Linfatiche

Il Sistema Linfatico

Proprio come arterie, vene e capillari, nel corpo sono presenti i Vasi Linfatici. I Vasi Linfatici sono costituiti da piccoli canali rivestiti da cellule endoteliali ossia da cellule appiattite che coprono per intero il lume del vaso. Questi canali conducono alle cosiddette stazioni linfatiche, che sono costituite principalmente dai Linfonodi. Nei Vasi Linfatici vengono convogliate molte sostanze. L'acqua in eccesso, le proteine disperse, i detriti di cellule morte, i resti dei batteri e dei virus e così via. Tutte queste sostanze vengono convogliate nei linfonodi. Tutte le sostanze "normali" vengono poi immesse nell'albero venoso per essere riutilizzate.

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 I detriti di batteri e virus vengono invece fermati nei linfonodi dove le cellule del sistema immunitario li studiano e creano una risposta immunitaria contro di loro. Il sistema linfatico ha anche molte altre funzioni che però non discuteremo qui.

Le Cause

Le Malformazioni Linfatiche sono causate da una mutazione genetica nelle cellule endoteliali linfatiche. In particolare la mutazione avviene su PIK3CA (Phosphatidyl-Inositol-Kinase-3-Catalytic Subunit a). Questa proteina regola la replicazione cellulare e l'angiogenesi (cioè la formazione di nuovi vasi). Per ottenere questi effetti la cellula si serve, dopo PIK3CA, di un'altra proteina chiamata mTOR (mammalian Target Of Rapamycin). Questo è molto importante per la terapia medica, che vedremo oltre. 

Perché il sistema linfatico funzioni correttamente è necessario che le sostanze contenute all'interno dei vasi vengano trasportate adeguatamente, In pratica, all'interno dei vasi linfatici ci deve essere un flusso esattamente come nei vasi sanguigni.
Nelle Malformazioni Linfatiche questo flusso è molto disturbato e spesso si ferma: vi è cioè stagnazione (ristagno). Questa stagnazione porta con il tempo ad un aumento del diametro dei  vasi linfatici con un ulteriore peggioramento del flusso al loro interno. 

Questo causa la formazione di "aree cistiche"o vescicole che a seconda della dimensione vengono definite micro-cisti o macro-cisti. Per convenzione le microcosmi sono quelle con un diametro inferiore a 2cm mentre le marconisti hanno un diametro uguale o superiore a 2cm. Si parla quindi di Malformazioni Linfatiche Macrocistiche e Malformazioni Linfatiche Microcistiche.
Quando sono presenti "cisti" di entrambe le dimensioni, cosa che accade spesso, le Malformazioni Linfatiche vengono chiamate Malformazioni Linfatiche Miste.

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Clinica

La clinica delle Malformazioni Linfatiche è molto variabile. In alcuni pazienti c'è una sola (o poche) macrocisti mentre in altri ci sono una moltitudine di micro e macrocisti.

L'aspetto clinico dipende proprio dal tipo di cisti e dall'estensione della malattia.
Le Malformazioni Linfatiche sono sempre presenti alla nascita ma alle volte diventano evidenti solo più avanti. Questo influisce anche sulla clinica e sul trattamento.
Le Malformazioni Linfatiche Macrocistiche si presentano in genere come rigonfiamenti morbidi ed elastici. La pelle sovrastante è normale ma se si infettano può essere rossa e calda. Se viene eseguito un prelievo con una siringa, fuoriesce un liquido giallino ma, se è avvenuto un sanguinamento al suo interno, sarà viceversa brunastro.

Le Malformazioni Linfatiche microcistiche invece si manifestano come un ispessimento più o meno diffuso, di consistenza aumentata rispetto alla pelle vicina, Questa può avere colore normale oppure essere rossa e calda se vi è infezione oppure ancora avere delle vescicole spesso bluastre se anche la pelle è infiltrata.

Quando le Malformazioni Linfatiche Microcistiche sono presenti sulle mucose si possono osservare vescicole trasparenti o bluastre che spesso si lacerano e rilasciano liquido gallino e che frequentemente sanguinano.
Se la Malformazione Linfatica interessa la parte posteriore del cavo orale, cioè la lingua, il faringe e la laringe, si verifica purtroppo una obliterazione dello spazio respiratorio e il paziente, per respirare, ha bisogno di una tracheotomia.

Nei casi più gravi la malformazione interessa una parte intera del viso provocando un aumento delle sue dimensioni e una distorsione dei profili. Questa condizione è nota come Elefantiasi Facciale. Per ragioni che conosciamo solo in parte, l'Elefantiasi Facciale non colpisce mai il terzo superiore del volto (dalla palpebra superiore al vertice del capo). In questa immagine sono visibili le tumefazioni e la distorsione che l'Elefantiasi Facciale provoca. Inoltre, essendo una Malformazione Mista, si notano le vescicole che colpiscono la mucosa della bocca

Radiologia e altri esami

Gli esami radiologici che si utilizzano nelle Malformazioni Linfatiche sono l'Ecografia e la Risonanza Magnetica.

Ecografia

L'Ecografia è molto utile per confermare la diagnosi, verificare se la malformazione linfatica è Macrocistica, Microcistica o Mista.
All'Ecografia si vedono molto bene le Macrocisti e anche i Setti che le separano Serve inoltre anche nel trattamento (vedi oltre). L'Ecografia però non è in grado di stabilire bene l'estensione della malattia né di verificare se la malformazione è presente anche profondamente o negli spazi respiratori.

Macrocisti (freccia blu) e Setti (freccia rossa)

Risonanza Magnetica
La Risonanza Magnetica è l'esame più utile e più importante nelle Malformazioni Linfatiche.
Consente di confermare la diagnosi e di stabilire il tipo di Malformazione Linfatica. Riesce a determinare le localizzazioni e l'estensione della malattia. È usata anche come esame di controllo dopo il trattamento per verificarne l'esito.

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TAC
La TAC non è usata spesso nelle Malformazioni Linfatiche. Viene però utilizzata nelle Malformazioni Linfatiche Microcistiche diffuse perchè queste possono causare ipertrofia (eccesso di volume) e distorsione delle ossa mascellari (mascellare superiore e mandibola). Questo serve soprattutto per pianificare l'intervento di correzione.

Fibroscopia
La fibroscopia (la visualizzazione mediante fibre ottiche) è necessaria quando la Malformazione Linfatica interessa la base della lingua, il palato, il faringe o la laringe. Consente di avere informazioni precise sul grado di estensione della malattia in quelle sedi e di stabilire quanto è pervio il canale respiratorio. Questo è fondamentale per decidere se il paziente necessita di una tracheostomia.

Trattamento

Gli strumenti disponibili per il trattamento sono la scleroterapia, il laser, la chirurgia ed alcuni farmaci.

Scleroterapia
Con il termine scleroterapia si intende una procedura nella quale si inetta una sostanza che cura la malformazione inducendone sclerosi. Scleroticoi significa tessuto cicatriziale In pratica. la scleroterapiale. trasforma il tessuto malformato in tessuto cicatriziale. La scleroterapia può essere eseguita con modalità intralesionale o interstiziale. Nella tecnica intralesionale, estremamente efficace, si esegue una puntura diretta nelle camere cistiche.

La Procedura di Scleroterapia

1. Puntura diretta della Macrocisti

2. Aspirazione del contenuto

3. Iniezione della Sclerosante

Queste devono avere dimensioni sufficienti per poter consentire la procedura. Per questo si differenziano le malformazioni linfatiche in macro o microcistiche: nelle macrocistiche si riesce ad eseguire la cleroterapia intralesionale mentre nelle microcistiche è quasi impossibile. La sostanza sclerosante induce la morte delle cellule endoteliali mutate e la camera cistica si chiude cicatrizzando su se stessa.
Ecco la ragione di stabilire una soglia (1 o 2cm) nel definire una ML micro/macrocistica o mista. Sotto guida ecografica o fluoroscopica si inietta all’interno della ML la sostanza sclerosante che provoca un danneggiamento diffuso delle cellule endoteliali che rivestono la camera.

La Scleroterapia nel Neonato

Malformazione Macrocistica

Immagini alla Risonanza

Risultato dopo il trattamento

Nella modalità interstiziale viceversa viene iniettata la sostanza sclerosante nell’ambito dei tessuti malformati senza l’identificazione di specifiche camere. In questo caso la sostanza sclerosante deve avere proprietà differenti come la capacità di indurre transizione mesodermica delle cellule endoteliali della ML

Laser

Il laser a CO2 o Nd:YAG possono essere utilizzati per la rimozione delle vescicole mucose. Il laser Nd:YAG inoltre può essere usato con modalità interstiziale per la riduzione di volume delle ML microcistiche.

Chirurgia

L'intervento chirurgico è spesso l'unico in grado di produrre risultati significativi nelle malformazioni Microcistiche. Si tratta di operazioni molto delicate perché le malformazioni Microcistiche tendono ad infiltrare i tessuti rendendo molto difficile identificare e proteggere strutture importanti come il nervo facciale o i vasi e i nervi del collo. Per questa ragione il chirurgo che la esegue deve essere molto esperto.

La rimozione chirurgica delle ML macrocistiche è invece discusso. È possibile ottenere ottimi risultati ma spesso anche la scleroterapia consente di raggiungere gli stessi obiettivi. E la scleroterapia è più conservativa e non necessita di anestesia generale.
Esiste una circostanza però nelle quale la chirurgia è in ogni caso indicata anche nel caso di malformazioni macrocistiche o miste a componente prevalentemente macrocistica.
È questo il caso con bimbi che nascono con Malformazioni Linfatiche molto ampie e che rischiano di impedire loro di respirare. In queste circostanze l'intervento chirurgico consente di rimuovere la malformazione e di assicurare la possibilità di respirare evitando al piccolo la tracheotomia.

Malformazione Linfatica Mista - Chirurgia Precoce

Immagine preoperatoria

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Queste procedure richiedono centri altamente specializzati

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Terapia farmacologica

Come descritto in precedenza le ML sono più che spesso provocate da mutazioni geniche in PIK3CA con attivazione di un pathway che a valle induce l’attivazione di mTOR.

Esistono farmaci in grado di inibire selettivamente l’attivazione di PIK3CA (Alpelisib) o mTOR (Sirolimus). Entrambi sono farmaci con una certa efficacia ma con effetti collaterali non trascurabili. Ad oggi vengono pertanto utilizzati come terza linea.

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