Il Linfangioma

I Linfangiomi sono Malformazioni Linfatiche

Il termine Linfangioma è sbagliato. Come accade anche per l'Angioma infatti, c'è moltissima confusione tra i medici non specializzati nelle malformazioni vascolari. Vediamo perchè il termine Linfangioma è scorretto.

Ogni processo patologico che termina con il suffisso -oma, dovrebbe obbligatoriamente riguardare un tumore (Hooper 1863). L'angioma è correttamente chiamato così, trattandosi di un tumore benigno.

La differenza, tra tumori (come l'Angioma) e malformazioni (come invece il Linfangioma) sta tutta qui: la presenza o l’assenza di alterata proliferazione cellulare (cioè la velocità con cui le cellule si riproducono è eccessiva). Nei tumori, come l'Angioma, vi è alterazione della proliferazione cellulare mentre nelle malformazioni, come il Linfangioma no.

Molte persone (anche molti medici) usano termini come linfangioma microcistico, linfangioma macrocistico, igroma cistico e così via. Sono tutte parole errate che purtroppo mostrano che ci ne sta parlando non conosce a fondo l'argomento.

L'unico termine che si dovrebbe usare è Malformazione Linfatica.

Per poter essere raggiunti anche da chi (la maggioranza purtroppo) cerca informazioni sulle Malformazioni Linfatiche ma le chiama Linfangiomi, in queste pagine faremo riferimento al Linfangioma. Ma è necessario ricordare che il termine è molto sbagliato.

Premessa: cos'è il Sistema Linfatico

Proprio come arterie, vene e capillari, nel corpo sono presenti i Vasi Linfatici. I Vasi Linfatici sono costituiti da piccoli canali rivestiti da cellule endoteliali ossia da cellule appiattite che coprono per intero il lume del vaso. Questi canali conducono alle cosiddette stazioni linfatiche, che sono costituite principalmente dai Linfonodi. Nei Vasi Linfatici vengono convogliate molte sostanze. L'acqua in eccesso, le proteine disperse, i detriti di cellule morte, i resti dei batteri e dei virus e così via. Tutte queste sostanze vengono convogliate nei linfonodi. Tutte le sostanze "normali" vengono poi immesse nell'albero venoso per essere riutilizzate.

Il Sistema Linfatico

Com'è fatto il Sistema Linfatico. Clicca per Ingrandire

 I detriti di batteri e virus vengono invece fermati nei linfonodi dove le cellule del sistema immunitario li studiano e creano una risposta immunitaria contro di loro. Il sistema linfatico ha anche molte altre funzioni che però non discuteremo qui.


Le Cause

I Linfangiomi sono causati da una mutazione genetica nelle cellule endoteliali linfatiche. In particolare la mutazione avviene su PIK3CA (Phosphatidyl-Inositol-Kinase-3-Catalytic Subunit a). Questa proteina regola la replicazione cellulare e l'angiogenesi (cioè la formazione di nuovi vasi). Per ottenere questi effetti la cellula si serve, dopo PIK3CA, di un'altra proteina chiamata mTOR (mammalian Target Of Rapamycin). Questo è molto importante per la terapia medica, che vedremo oltre. 

Perché il sistema linfatico funzioni correttamente è necessario che le sostanze contenute all'interno dei vasi vengano trasportate adeguatamente, In pratica, all'interno dei vasi linfatici ci deve essere un flusso esattamente come nei vasi sanguigni.
Nelle Malformazioni Linfatiche questo flusso è molto disturbato e spesso si ferma: vi è cioè stagnazione (ristagno). Questa stagnazione porta con il tempo ad un aumento del diametro dei  vasi linfatici con un ulteriore peggioramento del flusso al loro interno. 

Questo causa la formazione di "aree cistiche"o vescicole che a seconda della dimensione vengono definite micro-cisti o macro-cisti. Per convenzione le microcosmi sono quelle con un diametro inferiore a 2cm mentre le marconisti hanno un diametro uguale o superiore a 2cm. Si parla quindi di Linfangiomi Macrocistici e Linfangiomi Microcistici.
Quando sono presenti "cisti" di entrambe le dimensioni, cosa che accade spesso, vengono chiamati Linfangiomi Misti.

linfangioma del collo

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I Sintomi del Linfangioma

I sintomi sono molto variabili. In alcuni pazienti c'è una sola (o poche) macrocisti mentre in altri ci sono una moltitudine di micro e macrocisti. 

I sintomi dipendono proprio dal tipo di cisti e dall'estensione della malattia.
I Linfangiomi sono sempre presenti alla nascita ma alle volte diventano evidenti solo più avanti. Questo influisce anche sulla clinica e sul trattamento.
I Linfangiomi Macrocistici si presentano in genere come rigonfiamenti morbidi ed elastici. La pelle sovrastante il Linfangioma è normale ma se si infettano può essere rossa e calda. Se viene eseguito un prelievo con una siringa dal Linfangioma, fuoriesce un liquido giallino ma, se è avvenuto un sanguinamento al suo interno, sarà viceversa brunastro.

Linfangioma del Collo

Linfangioma Macrocistico del Collo

I Microcistici invece si manifestano come un ispessimento più o meno diffuso, di consistenza aumentata rispetto alla pelle vicina, Questa può avere colore normale oppure essere rossa e calda se nella Malformazione vi è infezione oppure ancora avere delle vescicole spesso bluastre se anche la pelle è infiltrata.

Quando i Linfangiomi Microcistici sono presenti sulle mucose si possono osservare vescicole trasparenti o bluastre che spesso si lacerano e rilasciano liquido gallino e frequentemente sanguinano.
Se la Malformazione interessa la parte posteriore del cavo orale, cioè la lingua, il faringe e la laringe, si verifica purtroppo una obliterazione (chiusura) dello spazio respiratorio e il paziente, per respirare, ha bisogno di una tracheotomia.

Linfangioma della Lingua

Linfangioma Microcistico della Lingua

Nei casi più gravi la Malformazione interessa una parte intera del viso provocando un aumento delle sue dimensioni e una distorsione dei profili. Questa condizione è nota come Elefantiasi Facciale. Per ragioni che conosciamo solo in parte, l'Elefantiasi Facciale non colpisce mai il terzo superiore del volto (dalla palpebra superiore al vertice del capo). In questa immagine sono visibili le tumefazioni e la distorsione che l'Elefantiasi Facciale provoca. Inoltre, essendo una Malformazione Mista, si notano le vescicole che colpiscono la mucosa della bocca

Linfangioma Grave

Malformazione Linfatica di tutta la faccia

Gli esami Necessari

Gli esami utili per il Linfangioma

Gli esami radiologici che si utilizzano nei Linfangiomi sono l'Ecografia e la Risonanza Magnetica.

Ecografia

L'Ecografia è molto utile per confermare la diagnosi e verificare se il Linfangioma è Macrocistico, Microcistico o Misto.
All'Ecografia si vedono molto bene le Macrocisti e anche i Setti che le separano Serve inoltre anche nel trattamento (vedi oltre). L'Ecografia però non è in grado di stabilire bene l'estensione del Linfangioma né di verificare se è presente anche profondamente o negli spazi respiratori.

Macrocisti (freccia blu) e Setti (freccia rossa)

Risonanza Magnetica
La Risonanza Magnetica è l'esame più utile e più importante.
Consente di confermare la diagnosi e di stabilire il tipo di Malformazione. Riesce a determinare le localizzazioni e l'estensione della malattia. È usata anche come esame di controllo dopo il trattamento per verificarne l'esito.

Linfangioma Microcistico alla Risonanza Magnetica

Linfangioma Macrocistico alla Risonanza Magnetica

TAC
La TAC non è usata spesso nel Linfangioma. Viene però utilizzata nei Linfangiomi Microcistici diffusi perchè possono causare ipertrofia (eccesso di volume) e distorsione delle ossa mascellari (mascellare superiore e mandibola). La TAC serve soprattutto per pianificare l'intervento di correzione.

Fibroscopia
La fibroscopia (la visualizzazione mediante fibre ottiche) è necessaria quando il Linfangioma interessa la base della lingua, il palato, il faringe o la laringe. Consente di avere informazioni precise sul grado di estensione del Linfangipma in quelle sedi e di stabilire quanto è pervio il canale respiratorio. Questo è fondamentale per decidere se il paziente necessita di una tracheostomia.

Come si Cura il Linfangioma

Trattamento

Gli strumenti disponibili per il trattamento del Linfangioma sono la scleroterapia, il laser, la chirurgia ed alcuni farmaci.

La Scleroterapia

Scleroterapia
Con il termine scleroterapia si intende una procedura nella quale si inetta una sostanza che cura la malformazione inducendone sclerosi. Sclerotico significa tessuto cicatriziale. In pratica, la scleroterapia trasforma il tessuto malformato in tessuto cicatriziale. La scleroterapia può essere eseguita con modalità intralesionale o interstiziale. Nella tecnica intralesionale, estremamente efficace, si esegue una puntura diretta nelle camere cistiche del Linfangioma.

La Procedura di Scleroterapia

1. Puntura diretta del Linfangioma

2. Aspirazione del contenuto

3. Iniezione della Sclerosante nel Linfangioma

Le camere del Linfangioma devono avere dimensioni sufficienti per poter consentire la procedura. Per questo si differenziano i Linfangiomi in macro o microcistici: nei macrocistici si riesce ad eseguire la scleroterapia intralesionale mentre nei microcistici è quasi impossibile. La sostanza sclerosante induce la morte delle cellule endoteliali mutate del Linfangioma e la camera cistica si chiude cicatrizzando su se stessa.
Ecco la ragione di stabilire una soglia (1 o 2cm) nel definire un Linfangioma micro/macrocistico o misto. Sotto guida ecografica o fluoroscopica si inietta all’interno del Linfangioma la sostanza sclerosante che provoca un danneggiamento diffuso delle cellule endoteliali che rivestono la camera.

Linfangioma della Guancia

linfangioma guancia prima

linfangioma della guancia prima del trattamento

linfangioma guancia dopo

Linfangioma della guancia dopo il trattamento

linfangioma guancia ecografia prima

Ecografia del linfangioma. Si vedono le Macrocisti (frecce rosse) anche all'interno della ghiandola parotide (freccia azzurra)

linfangioma guancia ecografia dopo

Ecografia del Linfangioma dopo il trattamento. Non ci sono pèiù resti del Linfangioma e si vede solo il muscolo massetere normale (frecce rosse)

Linfangioma del Collo

linfangioma collo prima

Linfangioma del Collo prima del Trattamento

linfangioma collo dopo SA

Linfangioma del Collo. Una sola sessione di Scleroterapia ambulatoriale. Nessun bisogno di anestesia generale. Nessuna Cicatrice

La Scleroterapia nel Neonato

Grande Linfangioma presente alla nascita

Risonanza Magnetica di Grande Linfangioma presente alla nascita

Risultato dopo il trattamento del Linfangioma

Nella modalità interstiziale viceversa viene iniettata la sostanza sclerosante nel Linfangioma senza l’identificazione di specifiche camere. In questo caso la sostanza sclerosante deve avere proprietà differenti come la capacità di indurre transizione mesodermica delle cellule endoteliali del Linfangioma (in pratica far cambiare le cellule del linfangioma in tessuto fibroso).

Il Laser

Laser

Il laser a CO2 o Nd:YAG possono essere utilizzati per la rimozione delle vescicole mucose del Linfangioma. Il laser Nd:YAG inoltre può essere usato con modalità interstiziale per la riduzione di volume del Linfangioma Microcistico.

L’Intervento Chirurgico

Chirurgia

L'intervento chirurgico è spesso l'unico in grado di produrre risultati significativi nei Linfangiomi Microcistici. Si tratta di operazioni molto delicate perché le i Linfangiomi Microcistici tendono ad infiltrare i tessuti rendendo molto difficile identificare e proteggere strutture importanti come il nervo facciale o i vasi e i nervi del collo. Per questa ragione il chirurgo che la esegue deve essere molto esperto.

La rimozione chirurgica dei Linfangiomi Macrocistici è invece discussa. È possibile ottenere ottimi risultati ma spesso anche la scleroterapia consente di raggiungere gli stessi obiettivi. E la scleroterapia è più conservativa e non necessita di anestesia generale.
Esiste una circostanza però nelle quale la chirurgia è in ogni caso indicata anche nel caso di Linfangiomi Macrocistici o Misti a componente prevalentemente macrocistica.
È questo il caso con bimbi che nascono con Linfangiomi molto ampi e che rischiano di impedire loro di respirare. In queste circostanze l'intervento chirurgico consente di rimuovere il Linfangioma e di assicurare la possibilità di respirare evitando al piccolo la tracheotomia.

Linfangioma del Labbro

Linfangioma del labbro prima PM

Linfangioma Microcistico del Labbro

linfangioma del labbro dopo PM

Linfangioma Microcistico dopo la Correzione Chirurgica. Per ottenere questo risultato e nascondere le cicatrici sono state utilizzate tecniche di Chirurgia Maxillo Facciale e di Chirurgia Estetica

Malformazione Linfatica Mista - Chirurgia Precoce

Vasto Linfangioma Misto in un piccolino - Prima del trattamento

Vasto Linfangioma Misto in un piccolino - Dopo il trattamento

Queste procedure richiedono centri altamente specializzati

La nostra felicità nel poter aiutare il piccolo

I Farmaci

Terapia farmacologica

Come descritto in precedenza i Linfangiomi sono più che spesso provocati da mutazioni geniche in PIK3CA con attivazione di un pathway che a valle induce l’attivazione di mTOR.

Esistono farmaci in grado di inibire selettivamente l’attivazione di PIK3CA (Alpelisib) o mTOR (Sirolimus). Entrambi sono farmaci con una certa efficacia per il Linfangioma ma con effetti collaterali non trascurabili. Ad oggi vengono pertanto utilizzati come terza linea.

Come consiglio pratico raccomandiamo di non affidarsi ai siti web che usano uno o più dei termini errati citati prima per descrivere l'angioma perchè contengono informazioni sbagliate.

Per avere informazioni dell'Organo Mondiale delle Malformazioni Vascolari consigliamo di visitare il sito dell'ISSVA.

Per confrontarsi con altre realtà internazionali suggeriamo VBF, la Vascular Birthmark Foundation, la fondazione non profit per le Anomalie Vascolari più importante al mondo.

Consigliamo anche di visitare il sito della Società Italiana per le Anomalie Vascolari, SISAV.